Publicado en
AsoColDerma
(
https://asocolderma.org.co
)
Inicio
> User account
User account
Requisitos para afiliarse
Correo electrónico
*
SOLICITUD DE INGRESO A ASOCOLDERMA
Tipo de Asociado al que aspira:
- Ninguno -
Número
Adherente
Correspondiente
Internacional
Conozca los tipos de Asociados
Page One
Left
Primer Nombre
*
Primer Apellido
*
Sexo
*
- Seleccionar -
N/D
Femenino
Masculino
Celular
*
Teléfono del consultorio
*
¿Dónde desea recibir su correspondencia?
N/D
Consultorio
Residencia
Ciudad donde reside
País
No. Identificación
*
Right
Fecha de nacimiento
Date
Correo electrónico
*
Estado civil:
Dirección de residencia
*
Teléfono fijo residencia
No. celular del consultorio:
*
Departamento
*
Repetir documento de identificación
*
Localización del consultorio
Buscar dirección
Suggestions
Not found
Ingrese una dirección, Ubicación o URL de Google maps en el campo de texto, también puede usar el mapa para agregar su ubicación.
Latitude:
4.603118234410997
Longitude:
4.603118234410997
Remover
Page Two
Deseo participar en el programa de Re-certificación interno
Si soy aceptado, deseo participar en el programa de Re-certificación interno
Mostrar mi perfil a los pacientes en el Directorio
Si soy aceptado, mostrar mi perfil a los pacientes en el Directorio
Acepto los
Términos legales
del sitio Web y las
Políticas de privacidad
*
Escribe los caracteres que ves en la imagen.
*
Crear nueva cuenta
URL de origen:
https://asocolderma.org.co/user/register