Solicitud de ingreso

Información general

Tipo de asociado: Número

Primer nombre: Virgilio Prueba

Segundo nombre: -

Primer apellido: test

Segundo apellido: -

Fecha de nacimiento: 10 de Octubre de 1989

Estado civil: Soltero

Sexo: Masculino

Tipo de documento: Cédula de ciudadanía

Número de documento: 1232656589

Número Registro médico / tarjeta profesional: 1232656589

País: Perú

Ciudad de ejercicio principal: Ciudad de México

Departamento: Caldas

Información uso institucional

Dirección física principal: bogotá

Dirección institucional: bogotá

Correo electrónico principal: vpadillar8@gmail.com

Teléfono celular de contacto: +573215574712

En caso de ser ratificado ¿Dónde desea recibir la correspondencia física?: Consultorio

Información societaria (Adjuntos)

• Copia carta 1 de presentación: test_documento.pdf
• Copia carta 2 de presentación: test_documento.pdf
• Copia RUT: test_documento.pdf
• Copia cédula o ID: test_documento.pdf
• Carta de solicitud de ingreso: test_documento.pdf
• Hoja de vida: test_documento.pdf
• Copia diploma médico general: test_documento.pdf
• Copia diploma dermatólogo: test_documento.pdf
• Registro médico / RETHUS: test_documento.pdf
• Carta autorización verificación títulos: test_documento.pdf
• Certificación conferencia/caso/póster/publicación: test_documento.pdf
• Acta de grado como médico general: test_documento.pdf
• Acta de grado como dermatólogo: test_documento.pdf
• Copia de la resolución de la convalidación: test_documento.pdf
• Copia del pénsum académico: test_documento.pdf
• Notas obtenidas en la especialización en dermatología: test_documento.pdf