¿Es el láser una solución a lesiones vasculares?

Mi recomendación para los pacientes con lesiones vasculares que buscan una solución a su afección a través del láser, es comprender primero, que el láser es una herramienta de apoyo en la práctica dermatológica integral; es el especialista, su diagnóstico y su experiencia en la aplicación de la tecnología lo que logran los niveles más altos de mejoría en hemangiomas, malformaciones capilares y arteriovenosas, rosácea, poiquilodermia, angiomas, telangiectasias, venulectasias entre otras. 

Las lesiones vasculares son las patologías en las que estén implicados los vasos sanguíneos independiente de su calibre, origen o profundidad y el principio general del láser es la fototermólisis selectiva o destrucción por calor de un componente específico de los tejidos gracias a la afinidad propia a dicho elemento. 

Así, el láser a aplicar a las lesiones vasculares deberá tener por objetivo el componente de la hemoglobina presente en las lesiones vasculares y cómo éstas tendrán diferente manejo según el tipo de lesión; es necesario entonces la aplicación de un láser cuya característica sea multionda, 585 nm pulsed-dye a 1064 nm Nd:YAG, que permita la aplicación a diferentes profundidades y tonos de piel.

El tratamiento con luz láser consiste en la aplicación del láser sobre la lesión con la finalidad de que la luz láser sea absorbida por la hemoglobina logrando sellar el vaso y reducir la lesión, se realiza por sesiones con intervalos de 4 a 6 semanas promedio y  la evolución de la lesión irá determinando el número requerido.  Además es importante comprender que el manejo debe tratar los factores de riesgo de la enfermedad venosa para evitar o retardar su

Como dermatólogo con experiencia en láseres, recomiendo a los pacientes que presenten algún signo de alteración vascular buscar la ayuda especializada para una correcta clasificación nosológica de la anomalía vascular. Ciertas lesiones vasculares requieren un enfoque multidisciplinario (pediatra, dermatólogo, cirujano pediátrico, plástico, vascular, oftalmólogo entre otros) respecto al seguimiento y las posibilidades terapéuticas con el láser como tratamiento complementario.

EL LÁSER EN LA DERMATOLOGÍA

La dermatología como especialidad de la medicina tiene a su vez diversas áreas de énfasis o subespecialidades: pediátrica, venereología, dermatopatología, micología, tricología, oncológica, quirúrgica, dermocosmética, inmunológica, láser, etc.

El principio del láser parte de la Teoría del Quantum emitido por Albert Einstein en 1916, apoyado en conceptos de radiación electromagnética, espectro electromagnético y luz. Láser es un acrónimo del inglés que significa “amplificación de la luz por la emisión estimulada de radiación” (Light Amplification by the Stimuladed Emission of Radiation).

El resultado de este proceso es la emisión de un haz fuerte de luz, cuyos fotones son sincrónicos en tiempo y espacio, confiriéndole a esta luz las características que la distinguen: coherente, colimada y monocromática. Es decir, que sus ondas son paralelas, que no se dispersan y que son de un solo color.

El láser en la medicina se viene usando desde los años 60´s, pero solo hasta 1983 los dermatólogos Anderson y Parrish describieron el mecanismo por medio del cual el láser actúa en los tejidos. Es llamado como “Fototermólisis selectiva” y que quiere decir que cada lesión o cada tejido absorben de manera preferencial o exclusiva solo un tipo de láser con una onda de características específicas; así para cada tipo de aplicación clínica requeriremos un láser diferente. Por eso existen los láseres de CO2, Nd:YAG, diodo, rubí, colorante pulsado, alexandrita, erbium, entre muchos otros. Cada uno de estos con un tamaño de onda específico, que actúa sobre estructuras determinadas y con una penetración de acuerdo al tamaño de esa onda.

La dermatología es una de las especialidades médicas que más ha avanzado en el estudio del láser y de las tecnologías afines. Esto condujo a sus múltiples aplicaciones en esta especialidad:

• TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS: Fibromas, siringomas, angiofibromas, tricopeiteliomas, queratosis seborreicas, algunos carcinomas basocelulares, etc.
• LESIONES PIGMENTADAS Y TATUAJES: Efélides, léntigos, manchas café con leche, nevus de Ota y de Ito, nevus de Becker, remoción de tatuajes decorativos y cosméticos.
• LESIONES VASCULARES: hemangiomas, malformaciones vasculares, venitas faciales o en piernas, rosácea, poiquilodermia, entre otros.
• DEPILACIÓN: hirsutismo e hipertricosis
• REMODELACIÓN DEL COLÁGENO: Modular procesos de cicatrización, rejuvenecimiento, cicatrices de acné.
• ABRASIONES: Rejuvenecimiento, cicatrices de acné.
• ACNÉ: control bacteriano y antiinflamatorio
• TERAPIA FOTODINÁMICA: Lesiones precancerosas, cancerosas y fotodaño.

La dermatología se apoya en todos estos casos en el láser como herramienta tecnológica sin reemplazar en ningún momento el criterio clínico adquirido, por el contrario exige tener mayor preparación para hacer que la práctica clínica diaria tenga mayor seguridad, eficacia y resultados. El médico especialista, y en este caso el dermatólogo, debe tener los conceptos y el conocimiento claro de la tecnología que está usando y cómo interactúa ésta en el paciente.

El concepto popular de láser se ha tergiversado en varios aspectos. Primero que todo se tiene la impresión generalizada que el láser sirve para todo y lo buscan como una panacea para todos los males, permitiendo que personas o profesionales sin preparación o sin principios éticos lo ofrezcan de esa manera. En segundo término los medios de comunicación y los sistemas de mercadeo han hecho parecer el láser como una herramienta solo con fines estéticos o cosméticos. Esta es una de las aplicaciones, pero existen infinidad de otras aplicaciones en el campo dermatológico que lo convierten en herramienta de primera línea.

El rejuvenecimiento o antienvejecimiento debe tener un manejo integral, pero se debe partir del conocimiento teórico. La piel, como reflejo de estos procesos, tiene un comportamiento especial que atañe al conocimiento que el dermatólogo tiene de ésta, que debe combinar con el conocimiento que tenga de la tecnología para de esta forma obtener resultados benéficos para el paciente.

De la misma manera como estamos frente a herramientas muy benéficas, éstas pueden tener efectos indeseables o complicaciones consecuentes a un uso, preparación o conocimiento inadecuados; por eso se deben encaminar todos los esfuerzos y exigencias para que esta tecnología se encuentre en servicios idóneos bajo la supervisión del especialista en dermatología.

ISOTRETINOINA

El uso del retinoide oral ¨Isotretinoina¨ ha demostrado muy buenos resultados en el tratamiento de serias enfermedades dermatológicas, entre ellas el acné que se torna severo y refractario. Su eficacia se relaciona con el hecho de que actúa sobre todos los factores etiológicos del acné, lo que lo hace contrastar enormemente con los otros tratamientos.

Se debe usar sólo después de haber probado otros medicamentos y éstos no han dado resultados satisfactorios en el control de la enfermedad.

Los aspectos resaltables del tratamiento de la terapia con Isotretinoina son la obtención de una remisión completa en casi todos los casos y la duración de esta remisión durante meses o años en la gran mayoría de los pacientes.

Sin embargo a causa del alto riesgo de malformaciones fetales (teratogenicidad) el uso de este tratamiento solo debe ser en prescrito por profesionales expertos.

La isotretinoina actua controlando cuatro factores patogénicos:

• Supresión del sebo: la isotretinoína es un agente efectivo en la reducción del tamaño de las glándulas sebáceas (más del 90%).
• Inhibición de la hiperqueratinización intraductual: la isotretinoína impide que los foliculos se taponen pequeñas escamas.
• Inhibición del crecimiento de Propionibacterium acnes: bacteria implicada en la patología del acné.
• Propiedades antiinflamatorias

Efectos adversos: 

Los efectos colaterales que se observan con más frecuencia están relacionados con la piel y las mucosas:

• Resequedad e irritación de la piel, especialmente de la cara
• Resequedad e Irritación ocular, se pueden evitar con la aplicación de lágrimas artificiales.
• La sequedad de la mucosa en la boca, la vagina, y la faringe
• Un ataque de acné vulgar se puede evidenciar al principio del tratamiento y durar unas pocas semanas, es muy importante que se les explique este efecto secundario a los paciente, para evitar la interrupción del tratamiento.
• Existe una elevada sensibilidad al sol.
• Fotofobia (intolerancia a mirar la luz) y disminución de la visión nocturna, dificultades de audición asociadas con ciertas frecuencias.
• Dolores musculares y articulares.
• Se ha detectado un aumento transitorio y reversible en las enzimas del hígado y en casos excepcionales hepatitis, así como aumento en los niveles de colesterol y triglicéridos.
• Se han comunicado algunos casos de desórdenes neuropsicológicos (desórdenes de comportamiento, depresión, convulsiones, intentos de suicidio).

Sin embargo, los estudios no han demostrado una relación causal de la isotretinoina hasta el momento.

Cambios de la textura del cabello (cabello más fino) reversible al retirar la isotretinoína

Importante en el caso de las mujeres evitar tratamiento depilatorios con ceras debido a la alta sensibilidad en la que se encuentra la piel.

Estos efectos adversos normalmente desaparecen cuando el tratamiento se deja; si es necesario, un tratamiento sintomático apropiado puede ser dado al mismo tiempo.

Precauciones:

La isotretinoína sólo debe ser prescrita por médicos con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades dermatológicas.

La isotretinoína se clasifica dentro de la categoría X de riesgo en el embarazo y está absolutamente contraindicada en el embarazo. Aunque no siempre la exposición a la medicación produce defectos, existe un alto riesgo de que se produzcan malformaciones.

El tratamiento con isotretinoína no se debe iniciar en las mujeres que puedan quedarse embarazadas hasta que se tengan pruebas del embarazo negativas y al menos hasta el mes siguiente de establecer medidas anticonceptivas apropiadas. Estas medidas no se deberán retirar hasta un mes después de discontinuar el tratamiento con isotretinoína.

Artículo escrito por:

Dra. Xiomara Ríos Díaz. MD

IMIQUIMOD

El Imiquimod es un medicamento modificador de la respuesta inmune, que trabaja estimulando el sistema inmunológico para liberar una serie de sustancias químicas llamadas citoquinas, que son importantes en la lucha contra los virus y para destruir las células cancerosas.

Cuando se usa para tratar cáncer de piel y lesiones pre-cancerosas produce una respuesta inflamatoria, que lleva a destruir la lesión. El grado de inflamación es muy variable de persona a persona, dependiendo del tipo de lesión de la piel y factores genéticos propios.

El Imiquimod es útil en áreas donde la cirugía u otros tratamientos pueden ser difíciles, o llevar a complicaciones no deseadas, especialmente en la cara y las piernas.

La duración del tratamiento varía entre 4 a 16 semanas. Durante éste tiempo, su dermatólogo debe vigilar cuidadosamente el tratamiento, porque es posible que deba aplicar la crema con mayor o menor frecuencia de lo previsto o durante un tiempo más corto o más largo, dependiendo de la respuesta. Una vez que la inflamación disminuye, en general hay un resultado cosmético excelente, con cicatrización normal.

El Imiquimod se usa en el tratamiento de:

• Queratosis actínicas
• Carcinoma basocelular especialmente del tipo superficial
• Enfermedad de Bowen, también conocido como carcinoma in situ de células escamosas.
• También se utiliza para tratar infecciones virales, especialmente las verrugas genitales, verrugas comunes, verrugas planas, molusco contagioso y herpes simple.

Posterior a la aplicación de Imiquimod el área tratada se inflama, y presentan efectos locales que incluyen picazón, ardor, enrojecimiento, formación de úlceras (llagas), costras, descamación y dolor.

Estas reacciones indican que la crema probablemente está siendo efectiva, por el contrario, si no hay inflamación, es poco probable que las lesiones desaparezcan. Una respuesta exagerada puede borrar la lesión de la piel antes de lo previsto, a veces después con tan sólo tres o cuatro aplicaciones.

En algunos pacientes, la piel en torno a las áreas tratadas también se inflama, pero esto va a resolver cuando se interrumpe el tratamiento.

Si usted desarrolla una reacción severa, con costras y ulceración de color negro, debe suspender la aplicación de la crema y consultar a su dermatólogo tan pronto como sea posible.

Artículo escrito por:

Dra. Leydi Jhoana Chávez B. MD

La hidroquinona se usa para aclarar las manchas oscuras de la piel (también llamadas hiperpigmentación, melasma, "manchas del hígado", "manchas de la edad", pecas) que son causadas por la exposición a la luz solar, el embarazo, las píldoras anticonceptivas, medicamentos hormonales o lesiones previas en la piel.

Su acción está en el bloqueo de unos de los pasos en la producción de la Melanina, que es el pigmento, que da las diferentes tonalidades de la piel .

Para aumentar la eficacia de la hidroquinona usted debe permanecer protegido del sol, llevar ropa protectora y utilizar un protector solar con un SPF >15. No debe utilizar lámparas solares o asistir a salones de bronceado.

Es importante usar la hidroquinona, según las indicaciones dadas por su dermatólogo hasta lograr el aclaramiento deseado de las lesiones.

Por lo general, la crema de hidroquinona es muy bien tolerada. Aunque algunas personas pueden experimentar irritaciones temporales de la piel, como una leve picazón o escozor y enrojecimiento de la piel (dermatitis de contacto irritante).

Los efectos secundarios que deben justificar la detención de este medicamento y valoración inmediata por el dermatólogo incluyen ardor, picazón, formación de costras o hinchazón de las áreas tratadas (posible dermatitis alérgica de contacto) y cualquier decoloración inusual de la piel.

El uso prolongado de hidroquinona se ha asociado con el desarrollo de OCRONOSIS exógena (una persistente pigmentación azul-negro), así como atrofia cutánea. Por este motivo los tratamientos de las manchas de la piel deben hacerse bajo la dirección de un Dermatólogo.

Artículo escrito por:

Dra. Leydi Jhoana Chávez B. MD

Es un medicamento que bloquea una molécula (enzima) impidiendo la formación de ADN , que es donde está el material genético para que una célula pueda vivir. Las células que se dividen rápidamente, como las células tumorales, acumulan en mayor cantidad este medicamento por lo que se utiliza para eliminarlas.

 En Dermatología se utiliza en diferentes condiciones, como queratosis actínicas (lesiones consideradas como pre-cancerosas, producidas por daño causado por el sol) y en ciertos tipos de cáncer de piel. Se administran por vía tópica (se aplica sobre la piel) en forma de ungüento, crema o por medio de una inyección en la lesión a tratar. Genera irritación, ardor, puede producir dolor y aparición de costras en las zonas aplicadas.

Es un medicamento que debe ser ordenado por el dermatólogo y debe ser el encargado de su seguimiento. No olvidar que la irritación, ardor y la aparición de costras se van a presentar al utilizarlo y se le debe advertir al paciente de su aparición para evitar que suspenda el tratamiento. Sin embargo en caso de presentar alguna duda al respecto o que dichos síntomas sean intensos, debe consultar de inmediato al dermatólogo.

Artículo escrito por:

Dr. David Andrés Arias Q. MD

Es un medicamento análogo de la Vitamina A que tiene varios usos en Dermatología. Se utiliza en algunos tipos de psoriasis, en ictiosis y en la enfermedad de Darier.

Ejerce su acción normalizando el proceso de queratinización epidérmica (proceso de regeneración de la capa cornea que es la más superficial de la piel). Se administra por vía oral acompañado con la ingesta de alimentos.

Tiene potentes efectos teratogénicos (produce malformaciones fetales), por ello no se debe usar en mujeres en edad reproductiva. Su uso es exclusivo del médico especialista en dermatología y bajo estrictos controles médicos.

Actualmente no está disponible en Colombia.

Los esteroides tópicos o corticoesteroides tópicos, son un grupo grande de medicamentos que se aplican directamente en la piel en diferentes vehículos como cremas, ungüentos, lociones, etc.

Actúan sobre los vasos de la piel produciendo cierre de estos (vasoconstricción), disminuyen la inflamación y la reproducción de las células de la piel, lo cual se va a reflejar en la disminución en el enrojecimiento, el edema (hinchazón), el prurito (comezón) y la descamación, razón por la cual se utilizan en diferentes enfermedades dermatológicas donde dichos síntomas se presentan, con muy buenos resultados.

Se dividen en varias categorías dependiendo de su potencia al actuar. Se deben aplicar con cuidado en sitios donde la piel es muy delgada como en párpados, pliegues y en región genital. Deben ser ordenados por el dermatólogo, ya que a pesar de ser muy efectivos, pueden presentar efectos adversos como atrofia (adelgazamiento de la piel), aparición de estrías, acné, manchas en la piel, aumento de infecciones en el sitio de la aplicación entre otros. Además cuando se utilizan esteroides tópicos potentes por mucho tiempo, más allá de lo indicado por el especialista, pueden absorberse a través de la piel hasta llegar a la circulación y afectar el funcionamiento de diferentes órganos.

Los esteroides tópicos son quizás el grupo de medicamentos más utilizado por los dermatólogos, con excelentes resultados cuando se usan en forma adecuada, teniendo en cuenta el sitio de aplicación, la potencia del esteroide y el tiempo de uso. Por tal razón, es el especialista quien definirá en cada caso como se debe utilizar y se encargará de realizar el seguimiento correspondiente.

Los esteroides sistémicos son un grupo de medicamentos que se utilizan por vía oral, por vía endovenosa o intramuscular, estos son derivados de sustancias producidas por las glándulas suprarrenales (estructuras que se encuentran encima de los riñones) . Tienen efectos importantes en varios órganos del cuerpo humano entre ellos la piel. Se utilizan en dermatología en ciertas condiciones, en cortos periodos de tiempo y otras veces en forma prolongada, debido a su potente efecto antiinflamatorio.

Sin embargo a pesar de ser efectivos, tienen efectos adversos importantes que requieren seguimiento por parte del especialista. Entre dichos efectos se encuentran la alteración del azúcar en la sangre, por tal razón las personas diabéticas requieren un seguimiento estrecho. También pueden producir osteoporosis, disminuyen las defensas contra infecciones (no se recomienda aplicar vacunas con virus vivos atenuados a los niños que reciben estos medicamentos) , elevan la presión arterial, aparición de cataratas, aumentan síntomas asociados a úlcera gástrica, irritabilidad, estrías, acné y pueden producir alteración en el normal funcionamiento de estructuras como el hipotálamo, hipófisis y las glándulas adrenales que son importantes para el mantenimiento de las funciones vitales del cuerpo humano.

Los esteroides sistémicos son muy útiles cuando son ordenados por un médico, en nuestro caso, el dermatólogo, siempre y cuando tenga indicaciones claras y son seguros cuando son utilizados por corto tiempo. Sin embargo cuando se toman por largo tiempo se debe realizar seguimiento por el especialista para contrarrestar los efectos adversos descritos.

Los desodorantes y antitranspirantes son unas sustancias de uso cosmético que disminuyen la sudoración y la transpiración, ya que estas últimas pueden llegar a generar problemas en la autoestima y calidad de vida de un individuo. El primer desodorante fue fabricado por primera vez a fines del siglo XIX en Estados Unidos a partir de una mezcla de sulfato de potasio y aluminio.

El sudor humano, producido por las glándulas sudoríparas, es inodoro (no tiene olor), pero la degradación de los diferentes componentes del sudor (urea, proteínas, lípidos, aminoácidos) por las bacterias presentes en la piel produce el mal olor en diferentes partes del cuerpo (ej. axilas, planta de los pies). Sin embargo no solo la fermentación del sudor es responsable del olor corporal, este también es resultado de la dieta de los individuos (ajo, cebolla, especias).

Por tanto, la mayor concentración de sudor y, por consiguiente, de moléculas capaces de servir de sustrato a las bacterias presentes en la piel, así como la humedad, maceración y una deficiente ventilación propias de algunas áreas, serán factores favorecedores para que el mal olor corporal se ponga de manifiesto como un problema, tanto higiénico como estético.

Los desodorantes funcionan de dos formas:

Tiene sustancias que inhiben la proliferación de bacterias en la piel, impidiendo la descomposición bacteriana del sudor. Algunos de los más utilizados son: triclosan, aceites esenciales (tomillo, eucalipto, romero), farnesol, amonios cuaternarios, clorhexidina, etc

Tienen fragancias que enmascaran el olor de la traspiración.

Los antitranspirantes inhiben la producción de sudor por las glándulas sudoríparas. Uno de sus principales representantes son las sales de aluminio (clorhidrato de aluminio, clorhidroxialantoinato de aluminio, clorhidroxilactato de aluminio).

Además de las propiedades desodorantes y antitranspirates que tienen estos productos, también incorporan otras sustancias humectantes, cicatrizantes que favorecen y potencian la acción principal del cosmético.

Los desodorantes y antitranspirates los podemos encontrar en diferentes presentaciones como roll-on (una bolilla), barra, gel o spray.

El uso de estas sustancias puede producir manchado de la ropa y/o irritación en la piel en algunos individuos, por lo cual se debe suspender su uso y consultar a su médico.